Fraude, malgasto y abuso | Allwell de Superior HealthPlan

Fraude, malgasto y abuso


Usted puede hacer la diferencia. Denuncie un presunto fraude.

¿Sabía que…?

  • El fraude en la atención médica contribuye al alza en los costos de seguro médico.
  • El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para pagar por los servicios de proveedores honestos.
  • El fraude en la atención médica aumenta las primas de los empleadores y afiliados.
  • Investigaremos las alegaciones de fraude, malgasto y abuso, y las denuncias de falta de cumplimiento en cualquier nivel administrativo.
  • Nuestra Unidad Especial de Investigaciones es un recurso disponible para nuestros empleados, afiliados, proveedores y delegados: entidades de primera línea, intermedias y relacionadas.
  • Consulte los siguientes ejemplos de fraude y otros recursos.

Fraude:

Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
    • enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
    • falsificar o alterar facturas o recetas
    • usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
    • facturar por servicios que no brindó
    • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
    • “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado

  • Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
    • robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
    • falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
    • violaciones al Código de conducta de la compañía
    • insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes

Malgasto: 

La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

  • Algunos ejemplos de malgasto son: 
    • atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio

Abuso: 

Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

  • Algunos ejemplos de abuso son: 
    • facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico 
    • cobrar en exceso por servicios o suministros 
    • usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

  • Nuestra Línea directa de fraude y la Línea directa de integridad están disponibles las 24 horas, los 7 días. Las personas pueden optar por llamar de forma anónima.
    • Línea directa de fraude: 1-866-685-8664
    • Línea directa de integridad: 1-888-866-1366
    • TTY: 711
    • En línea: Ayude a combatir el fraude en Medicare (Al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell).  
  • Línea directa de fraude de Medicare de la oficina del Inspector General de HHS:
    • Teléfono: 1-800-447-8477 (TTY: 1-800-377-4950). Las líneas telefónicas están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.
    • Fax: 1-800-223-8164
    • Herramienta de denuncia de fraude en línea: https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ (Al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell). 
    • National Benefit Integrity Medicare Drug Integrity Contractor (NBI MEDIC): 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379)
    • En línea: http://medicare.gov/fraud (Al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell). 

Qué debe incluir en su denuncia:

  1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
  2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
  3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
  4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
  5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.

  • Miami, Tampa y Orlando, Florida
  • Los Ángeles, California
  • Detroit, Michigan
  • Dallas, San Antonio y Houston, Texas
  • Brooklyn, Nueva York
  • Baton Rouge y New Orleans, Louisiana
  • Chicago, Illinois
  • Ft. Mitchell, Kentucky
  • Nashville, Tennessee
  • Newark, New Jersey/Philadelphia, Pennsylvania
  • Washington, D.C.

* En el año fiscal 2019, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia identificaron a estas ciudades/regiones de los EE. UU. como las que están en mayor riesgo de alta incidencia de fraude, mal gasto y abuso.