Drug Transition Policy

If a drug you are taking is not on the List of Drugs (Formulary)External Link or is restricted in some way, here are things you can do:

• In some cases, you may be able to get a temporary supply of the drug (more information below). The temporary supply will give you and your doctor time to change to another drug or to file a request to have the drug covered.
• You can change to another drug that is on the List of Drugs (Formulary)External Link.
• You can request an exceptionExternal Link and ask us to cover the drug or remove restrictions from the drug.

In some cases and following CMS rules, we must offer you a temporary supply of your drug. A temporary supply helps your immediate need. It also gives you time to talk with your doctor about a dose change or another drug that we do cover, or to complete an exception request.

To receive a temporary supply, you must meet BOTH of the two rules below:

1.     The drug that you take:

• Is not on our list of drugs OR,
• Is now limited in some way

(Chapter 5 in your Evidence of CoverageExternal Link has more information.)

AND

2.     You are in one of the following situations:

For Medicare Part D drugs:

You are new to the plan or were in the plan last year.

• We will cover a temporary supply of your drug during the first 90 days of your membership in the plan if you are new, and during the first 90 days of the calendar year if you were in the plan last year and had received the drug within the last 180 days.
• This temporary supply will be for up to 30 days at a retail pharmacy and 31 days at a long-term care pharmacy.
• If your prescription is written for fewer days, we will allow refills to provide up to 30 days at a retail pharmacy and 31 days at a long-term care pharmacy. You must fill the prescription at a network pharmacy. (Please note, a long-term care pharmacy may provide your prescription drug in small amounts at a time to prevent waste.)

You live in a long-term care facility and need a supply right away.

• We will cover one 31-day supply, or less if your prescription is written for fewer days. This is in addition to the section above.
• If your level of care changes, we will cover a temporary supply of your drugs. A level of care change happens when you are released from a hospital.  It also happens when you move to or from a long-term care facility.

You are moving from a long-term care facility or a hospital stay to home and need a temporary supply right away:

• We will cover one 30-day supply, or less if your prescription is written for fewer days. In this case, we will allow refills up to a total of 30 days.

You are moving from home or a hospital stay to a long-term care facility and need a temporary supply right away:

• We will cover one 30-day supply, or less if your prescription is written for fewer days. In this case, we will allow refills up to a total of 30 days.

To ask for a temporary supply of a drug, contact Member ServicesExternal Link.

For low-income subsidy (LIS)-eligible members, the cost-sharing for a temporary supply will never exceed the maximum copayment amount.

After you get your temporary supply

Within three business days after you receive your temporary supply, you and your doctor will receive a letter that explains what to do next. You should talk with your doctor to decide what to do before your supply runs out. You can:

• Change to another drug. We could have other drugs on the List of Drugs (Formulary)External Link that might work for you. You can contact Member ServicesExternal Link to ask for this list. Share it with your doctor to decide if there is an effective alternate drug.
• Ask for an exceptionExternal Link. You or your doctor can ask us to make an exception or submit a request for coverage determinationExternal Link. For example, you can ask us to cover a drug even though it is not on our list of drugs. Or you can ask us to cover the drug without limits.

For more information, please refer to your Evidence of CoverageExternal Link or if you have questions, please contact Member ServicesExternal Link.

Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que está tomando no está en la Lista de medicamentos (Formulario)External Link* o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:

• En algunos casos, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (más información a continuación). El suministro temporal le dará a su médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puede cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos (Formulario)External Link.*
• Puede solicitar una excepciónExternal Link** y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos y siguiendo las reglas de los CMS, debemos ofrecerle un suministro temporal de su medicamento. Este suministro temporal lo asiste con su necesidad inmediata. También le da tiempo para hablar con su médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debe cumplir con las  DOS  normas a continuación:

1.     El medicamento que usted toma:

• no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos;  O
• ahora está limitado de alguna manera

(El capítulo 5 de la Evidencia de coberturaExternal Link tiene más información).

Y

2.     Una de estas situaciones aplica a su caso:

Para los medicamentos de Medicare Parte D:

Usted es nuevo en el plan o formó parte del plan el año pasado.

• Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan si es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado y recibió el medicamento en los últimos 180 días.
• Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
• Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)

Vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

• Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.
• Si su nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando es dado de alta de un hospital.  También puede suceder cuando se muda a o de un centro de atención a largo plazo.

Se mudará de un centro de atención a largo plazo o de una estadía en el hospital a su hogar y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Se mudará de su hogar o de una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 31 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para AfiliadosExternal Link.

Los costos compartidos para un suministro temporal nunca excederán los montos máximos de copago para los afiliados elegibles con subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS).

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir su suministro temporal, usted y su médico recibirán una carta en la que se les explicará los próximos pasos a seguir. Debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Usted puede:

• Cambiarse a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario)External Link que podrían ser efectivos para usted. Puede contactar a Servicios para AfiliadosExternal Link para solicitar esta lista. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepciónExternal Link. Usted o su médico puede solicitar que hagamos una excepción o puede enviar una solicitud de determinación de coberturaExternal Link. Por ejemplo, puede pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puede solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.