Coverage Determinations and Redeterminations for Drugs

A coverage determination (exception) is a decision about whether a drug prescribed for you will be covered by us and the amount you’ll need to pay, if any. If a drug is not covered or there are restrictions or limits on a drug, you may request a coverage determination.

You can ask us to cover:

• a drug that is not on our List of Drugs (Formulary)External Link.
• a drug that requires prior approval.
• a drug at a lower cost sharing tier, as long as the drug is not on the specialty tier (Tier 5).
• a higher quantity or dose of a drug.

You, your representative, or your doctor may submit a coverage determination request by fax, mail, or phone. You must include your doctor’s statement explaining why the drug is necessary for your condition. Within 72 hours after we receive your doctor’s statement, we must make our decision and respond. If we deny your request, you can appeal our decision. Information on how to file an appeal will be included in the denial letter.

Generally, we will approve your request only if the alternative drug is on our list of drugs, or if a lower cost-sharing drug or added restrictions don't treat your condition as well. The contact information is listed below. You also can contact Member ServicesExternal Link.

Standard and Fast Decisions

If you or your doctor believe that waiting 72 hours for a standard decision could seriously harm your health, you can ask for a fast (expedited) decision. This applies only to requests for Part D drugs that you have not already received. We must make expedited decisions within 24 hours after we get your doctor’s supporting statement.

If we approve your drug’s exception, the approval continues until the end of the plan year. To keep the exception in place for the plan year, you must remain enrolled in our plan, your doctor must continue to prescribe your drug, and your drug must be safe for treating your condition.

After we make a decision, we send you a notice explaining our decision. The notice includes information on how to appeal a denied request.

Prescription Reimbursement

If you need to ask us to pay you back for prescriptions paid out-of-pocket:

1. Complete the Prescription Drug Claim Form using the link below.
2. If you want another person to complete this form on your behalf, please include the Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 with your Prescription Drug Claim Form. This form is located at the link below and can also be found on the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)External Link website.
3. Add the prescription label information to the form and include a proof of payment receipt for each claim you submit. If you do not have the receipt or the information needed to fill out the form, you can ask your pharmacy to help. 
4. Mail the completed form(s) and receipt(s) to the address on the form.  You must submit your claim to us within three years of the date you received your drug.
5. It is also a good idea to keep a copy of the forms and receipts for your records.

Prescription Drug Claim Form - English (PDF)

Prescription Drug Claim Form - Spanish (PDF)

Appointment of Representative (AOR Form) CMS-1696 - English (PDF)External Link - última modificación

Appointment of Representative (AOR Form) CMS-1696 - Spanish (PDF)External Link - última modificación

After we receive your request, we will mail our decision (determination) with a reimbursement check (if applicable) within 14 days.

For specific information about drug coverage, refer to your Evidence of Coverage (EOC)External Link or contact Member Services.External Link

Redeterminations (Appeals)

If we deny your request for coverage of (or payment for) a drug, you, your doctor, or your representative may ask us for a redetermination (appeal). You have 60 days from the date of our denial notice to request a redetermination. You can complete the Redetermination form, but you are not required to use it. You can send the form, or other written request, by mail or fax to:

Wellcare por Allwell
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

An expedited redetermination (appeal) request can be made by phone at Member ServicesExternal Link.

If you or your doctor states that waiting 7 days for a standard decision could seriously harm your health or ability to regain maximum function, you can ask for a fast (expedited) decision. If your doctor states this, we will automatically give you a decision within 72 hours. If we do not receive your doctor’s supporting statement for an expedited appeal, we will decide if your case requires a fast decision. You cannot request an expedited appeal if you are asking us to pay you back for a drug you already received.

For more information about coverage determinations (exceptions) and redeterminations (appeals), please refer to your Evidence of Coverage (EOC)External Link. 

Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, en su caso. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

• Un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario)External Link.
• un medicamento que requiere aprobación previa
• un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
• una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico donde se explique por qué el medicamento es necesario para su afección. Debemos tomar una decisión y responder en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. En la carta de denegación  se incluirá información sobre cómo presentar una apelación.

En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos más bajos o con restricciones agregadas no trata su enfermedad con la misma eficacia. La información de contacto aparece a continuación. También puede comunicarse con Servicios para AfiliadosExternal Link.

Decisiones estándar y rápidas

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración justificativa de su médico.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación continúa hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia durante el año del plan, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión, le enviaremos un aviso con una explicación de la decisión. El aviso incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Reembolso de medicamentos recetados

Si necesita solicitar un reembolso por medicamentos recetados que pagó de su bolsillo:

• Complete el Prescription Claim Form - English (PDF) - última modificación Oct 2, 2022
• Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español (PDF) - última modificación Oct 2, 2022
• Adjunte el recibo original de la receta al formulario. Si no tiene el recibo original, puede pedirle a la farmacia una copia impresa. No use recibos de caja registradora.
• Envíe el formulario completado y el recibo por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.

Después de que recibamos su solicitud, le enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días. Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC)External Link o contacte a Servicios para AfiliadosExternal Link.

Redeterminaciones (apelaciones)

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el formulario de Solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo. Puede enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Wellcare por Allwell
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

Se puede realizar una solicitud de redeterminación acelerada (apelación) por teléfono al número de  Servicios para AfiliadosExternal Link o consulte el número que aparece al reverso de su tarjeta de identificación de afiliado.

Si usted o su médico consideran que esperar siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, automáticamente le avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Otros formularios

• Formulario de servicios de hospicio de Medicare (D-SNP) (PDF) - última modificación Oct 1, 2022
• Formulario de servicios de hospicio de Medicare (HMO) - (PDF) - última modificación Oct 1, 2022

Más información

Para obtener más información sobre sus determinaciones (excepciones) y redeterminaciones (apelaciones) de cobertura, consulte su Evidencia de cobertura (EOC)External Link.