Medicare Member Disenrollment

Do you want to disenroll from your Wellcare By Allwell Medicare plan?  We’re sorry to see you go!

You can use the Disenrollment Form to disenroll from your  Wellcare By Allwell Medicare plan.  Note that if you request disenrollment, you must continue to get all medical care from your plan until the effective date of disenrollment. Contact UsExternal Link to verify your disenrollment before you seek medical services outside of our network. We will notify you of the effective date of your disenrollment from the plan following receipt of this form.

Instructions

You may type to complete the:

Disenrollment Form English - (PDF) - última modificación Dec 2, 2022

To do so, download and complete the form on your computer.

Please mail or fax your completed form.

For more information on disenrollment, including your rights and responsibilities upon disenrollment, refer to the following chapters in your Evidence of Coverage: Chapter 10 on Disenrollment and Chapter 8 on Member Rights and Responsibilities

Cancelación de la inscripción de afiliados de Medicare

¿Desea cancelar su inscripción en el plan Wellcare By Allwell Medicare?  ¡Lamentamos que se vaya!

Puede utilizar el formulario de Cancelación de inscripción para cancelar su inscripción en el plan Wellcare By Allwell Medicare.  Tenga en cuenta que si solicita la cancelación de la inscripción, debe continuar recibiendo toda la atención médica de su plan hasta la fecha de entrada en vigencia de la cancelación de la inscripción. Comuníquese con nosotrosExternal Link para verificar su cancelación de la inscripción antes de solicitar servicios médicos fuera de nuestra red. Le notificaremos la fecha de entrada en vigencia de la cancelación de su inscripción en el plan después de recibir este formulario.

Instrucciones

Puede completar el formulario de forma electrónica:

Disenrollment Form English - (PDF) - última modificación Dec 2, 2022

Para ello, descargue y complete el formulario en su computadora.

Envíe por correo postal o fax el formulario completado.

Para obtener más información sobre la cancelación de la inscripción, incluidos sus derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción, consulte los siguientes capítulos en su Evidencia de cobertura: Capítulo 10 sobre la cancelación de la inscripción y Capítulo 8 sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados