Appeals (Parts C & D)

What is an appeal?

An appeal is a formal way of asking us to reconsider a decision that we have made about benefit coverage for you. If we make a decision that you are not satisfied with, you can appeal it. You can appeal decisions about your medical care (reconsideration) or prescription drugs (redetermination).

You need to appeal within 60 days of the decision. If you have a good reason for being late in appealing, let us know and we will consider whether or not to extend the timeline for appeals. If your health requires it, ask us to give you a fast appeal. A fast appeal is called an expedited reconsideration (Part C) or an expedited redetermination (Part D). To get a fast coverage decision, you must be asking for coverage for medical care or a drug you have not yet received. You can also get a fast coverage decision if it is determined that using the standard deadlines could cause serious harm to your health or hurt your ability to function

How to file an appeal:

You may file an expedited (fast) appeal by calling Member ServicesExternal Link.
You may fax your standard or expedited appeal.
You may file an appeal by sending us a letter or use the Member Appeal Form provided in the link below. Please note that you must submit a standard appeal in writing and you have the option of submitting an expedited appeal in writing. The timeframe for a decision on your appeal will start when we receive your request at the plan.

Mail or Fax to:

Member Appeal Form Part C (PDF)

Part C (and Part B Drugs) Appeal:

Wellcare por Allwell
Part C Appeals
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Fax: 1-844-273-2671

Part D Pharmacy Appeals (Redeterminations) FormExternal Link

Part D Appeals:

Wellcare por Allwell
Medicare Part D Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383

Fax: 1-866-388-1766

If you want someone else to file your appeal on your behalf:

Provide us with an Appointment of Representative FormExternal Link (By clicking on this link you will be leaving the Wellcare por Allwell website.) or a legal document showing that you have chosen someone other than yourself to file for you and that this person has your permission to see all information including medical records about the appeal. More information and instructions for the Appointment of Representative Form are located on the Appeals and GrievancesExternal Link page.

What do we do when you file an appeal?

We will have a different doctor review your case to decide whether or not we should change our decision. We may ask for additional information from you or your doctor if needed. There are also specific timelines we must follow depending on what you ask for and how soon you may need that decision. We will process your appeal as fast as your health status and circumstances require, but no later than:

Part C Appeals Process

Medical Decisions (Part C) – Standard Process 30 days; Expedited Process 72 hours
Payment Decisions (Part C) – 60 days

Part C Appeals Process Chart

Part D Appeals Process

Prescription Drug (Part D) – Standard Process 7 days
Prescription Drug (Part D) – Expedited Process 72 hours
Payment Decisions (Part D) – 14 days

Part D Appeals Process Chart

How do non-contracted providers file a claim appeal?

In accordance with the requirements established by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), non-contracted providers have Medicare appeal rights. Medicare appeal rights apply to any claim for which we have denied payment.

All requests for payment appeals must include a completed and signed Waiver of Liability (WOL) statement.

Waiver of Liability Statement - WOL (PDF)

The appeals process cannot begin until a completed and signed WOL is received.
Requests for appeals that do not include a WOL, or for which a WOL is not received within the required timeframes, will be issued a Notice of Dismissal of Appeal Request.
Requests for payment appeals must be filed within 60 calendar days of the explanation of payment (EOP).
A copy of the EOP and any other supporting documentation (such as medical records when applicable) must be submitted with the appeal request.
We will make a decision regarding the appeal within 60 calendar days from the date the appeal request was received with the completed Waiver of Liability.

Non-Contracted Provider appeal requests should be submitted with the completed WOL, to the following address:

Wellcare por Allwell
Grievance and Appeals – Medicare Operations
P.O. Box 3060
Farmington, MO 63640-3822

How to Obtain an Aggregate Number of Grievances, Appeals and Exceptions Filed with Wellcare por Allwell

To obtain an aggregate number of Wellcare por Allwell grievances, appeals and exceptions, please call Member ServicesExternal Link.

For help with complaints, grievances, and information requests, you can contact The Office of the Medicare Ombudsman (OMO)External Link. (By clicking on this link you will be leaving the Wellcare por Allwell website.)

To file a complaint directly with CMS – https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxExternal Link (By clicking on this link you will be leaving the Wellcare por Allwell website.)

Apelaciones (Partes C y D)

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un método formal de solicitud para que reconsideremos una decisión que tomamos con respecto a su cobertura de beneficios. Si usted no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede apelarla. Puede apelar decisiones sobre su atención médica (reconsideración) o sobre sus medicamentos recetados (redeterminación).

Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días a partir de la decisión. Si su motivo por la demora de su apelación es válido, déjenoslo saber y consideraremos extender o no el plazo para presentar la apelación. Si su salud lo exige, pídanos que procedamos con una apelación rápida. Una apelación rápida se conoce como una reconsideración acelerada (Parte C) o una redeterminación acelerada (Parte D). Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe pedir cobertura de atención médica o de un medicamento que aún no recibe. También puede obtener una decisión rápida de cobertura si se determina que los plazos estándar pueden afectar seriamente su salud o su capacidad de funcionamiento.

Cómo presentar una apelación:

Puede presentar una apelación acelerada (rápida) llamando a Servicios para AfiliadosExternal Link.
Puede enviar su apelación estándar o acelerada por fax.
Puede presentar su apelación enviándonos una carta o el Formulario de apelación para afiliados provisto en el enlace a continuación. Tenga en cuenta que debe enviar una apelación estándar por escrito y que tiene la opción de enviar una apelación acelerada por escrito. El plazo para la toma de decisión sobre su apelación comenzará cuando el plan reciba su solicitud.

Envíe por correo postal o fax a:

Formulario de apelación de la Parte C para afiliados
(y medicamentos de la parte B) (PDF)

Apelación de la Parte C (y medicamentos de la Parte B):

Wellcare por Allwell
Apelaciones de la Parte C
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Fax: 1-844-273-2671

Formulario de apelaciones de farmacia de la Parte D (redeterminación)External Link

Apelaciones de la Parte D:

Wellcare por Allwell
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383

Fax: 1-866-388-1766

Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre:

Debe presentar un formulario de Nombramiento de un representanteExternal Link (tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell) o un documento legal que muestre que usted ha elegido a otra persona para que presente la apelación por usted, y que esa persona cuenta con su autorización para ver toda la información de la apelación, incluido su expediente médico. Para obtener más información e instrucciones sobre el Formulario de nombramiento de un representante, consulte la página Apelaciones y quejasExternal Link.

¿Qué ocurre cuando usted presenta una apelación?

Un médico independiente revisará su caso para decidir si debemos modificar nuestra decisión. Podríamos solicitarle a usted o a su médico que nos proporcione información adicional. También hay plazos específicos que debemos seguir, dependiendo de lo que usted solicite y la urgencia con que necesita saber nuestra decisión. Procesaremos su apelación con la rapidez que su estado de salud y circunstancias lo ameriten, pero a más tardar:

Proceso de apelaciones de la Parte C

Decisiones médicas (Parte C) – proceso estándar: 30 días; proceso acelerado: 72 horas
Decisiones de pago (Parte C) – 60 días

Tabla del proceso de apelaciones de la Parte C

Proceso de apelaciones de la Parte D

Medicamentos recetados (Parte D): proceso estándar – 7 días
Medicamentos recetados (Parte D): proceso acelerado – 72 horas
Decisiones de pago (Parte D) – 14 días

Tabla del proceso de apelaciones de la Parte D

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación?

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tiene derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de exención de responsabilidad (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.

Declaración de exención de responsabilidad (Waiver of Liability, WOL) (PDF)

El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada.
Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para los que no se haya recibido una WOL dentro de los marcos de tiempo requeridos.
Las solicitudes de apelaciones de pago se deben llenar dentro de los 60 días calendario posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otro documento de apoyo (como registros médicos cuando aplique).
Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedor no contratado deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Wellcare por Allwell
Grievance and Appeals – Medicare Operations
P.O. Box 3060
Farmington, MO 63640-3822

Cómo obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas a Wellcare por Allwell

Para obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas a Wellcare por Allwell, llame a Servicios para AfiliadosExternal Link.

Para obtener ayuda con quejas y solicitudes de información, puede contactar a la Oficina del Defensor de Medicare (Office of the Medicare Ombudsman, OMO)External Link. Al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell).

Para presentar una queja directamente ante los CMS: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxExternal Link (Al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare por Allwell).

Si tiene alguna pregunta, contacte a Servicios para AfiliadosExternal Link.

Apelaciones (Partes C y D) | Allwell de Superior HealthPlan

Appeals (Parts C & D)

What is an appeal?

How to file an appeal:

Mail or Fax to:

If you want someone else to file your appeal on your behalf:

What do we do when you file an appeal?

Part C Appeals Process

Part D Appeals Process

How do non-contracted providers file a claim appeal?

How to Obtain an Aggregate Number of Grievances, Appeals and Exceptions Filed with Wellcare por Allwell

Apelaciones (Partes C y D)

¿Qué es una apelación?

Cómo presentar una apelación:

Envíe por correo postal o fax a:

Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre:

¿Qué ocurre cuando usted presenta una apelación?

Proceso de apelaciones de la Parte C

Proceso de apelaciones de la Parte D

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación?

Cómo obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas a Wellcare por Allwell